EZIOPATOGENESI DELLA CARIE DENTARIA

L’OMS definisce la carie dentaria come “un processo patologico localizzato, d’origine esterna, che compare dopo l’eruzione del dente e si accompagna ad un rammollimento dei tessuti duri che porta alla formazione di una cavità”.

La carie è un processo degenerativo, su base infettiva che colpisce i tessuti duri e si porta dalla superficie in profondità demineralizzando il dente e dissolvendo la parte organica (Figura 1).
Il processo cariogeno si articola in due fasi:

– Fase inorganica: dissoluzione dei tessuti duri, quindi della matrice minerale;
– Fase organica: dissoluzione della matrice organica.

Concorrono alla formazione della carie: la flora batterica orale, la presenza di zuccheri nella dieta e le caratteristiche del dente preda dell’evento patologico (ospite recettivo).

Figura 1: Arcata dentaria affetta da carie (Vedi immagini)

Analizzeremo ora questi tre fattori: batteri, dieta e ospite.

Batteri
Nel cavo orale esistono oltre 300 specie microbiche. Di queste almeno 20 sono cariogene. Accanto allo Streptococcus Mutans considerato il principale responsabile della carie, si ritrovano altri germi cariogeni tra cui streptococchi come oralis, mitis, sanguis; lactobacilli; actinomiceti. La cariogenicità di questi ceppi microbici è data principalmente dalla presenza di alcune caratteristiche fenotipiche quali :

– capacità di fermentare carboidrati;
– adesività;
– sintesi di polisaccaridi intra ed extracellulari;
– crescita in ambiente acido.

La colonizzazione dei denti decidui da parte dei microorganismi cariogeni si ha intorno ai due anni, evento che può anticiparsi quando sussistono condizioni predisponenti come ipocalcificazioni e ipoplasie dello smalto.

Dieta
La cariogenità di un alimento è funzione di:
– composizione chimica (quantità zuccheri);
– caratteristiche fisiche (adesività, viscosa);
– frequenza di assunzione e tempo di contatto.

La fermentazione dei carboidrati da parte dei batteri cariogeni comporta la formazione di metaboliti acidi responsabili della demineralizzazione della componente inorganica dello smalto (inizialmente reversibile) e della dentina; la produzione di enzimi proteolitici (aminopeptidasi) è poi responsabile della disgregazione della componente organica di smalto e di dentina.

Ospite
Le variabili relative all’ospite riguardano essenzialmente lo smalto e la saliva. Lo smalto è il tessuto più duro dell’organismo. La saliva esercita un’importante azione tampone e svolge una fondamentale funzione antimicrobica.

Tra le cause predisponenti allo sviluppo di carie si annoverano condizioni quali: età, sesso, fattori ereditari, razza, malattie sistemiche, acqua, e dieta.

Età: la carie è stata denominata come una patologia a preferenza infantile sia perché la dieta infantile è ricca di zuccheri, sia perché lo smalto dei denti decidui ha uno spessore più sottile (0,5-1 mm) rispetto ai permanenti (2,5 mm). Un ulteriore picco di incidenza si registra intorno agli 11-15 anni, a causa delle variazioni ormonali adolescenziali che influiscono sul metabolismo calcio fosforo. Durante questa epoca sono più evidenti fenomeni di carenze vitaminiche legate ad un aumentato fabbisogno (specialmente vitamine del gruppo A, C e D) che incrementano il rischio di insorgenza di carie. L’incidenza della carie continua ad aumentare fino a 25 anni per poi diminuire. Oltre i 50 anni c’è una prevalenza della carie radicolare, dovuta alla comparsa delle recessioni gengivali che espongono il cemento radicolare.

Sesso: il sesso femminile è il più colpito a causa principalmente di fattori esogeni che si evidenziano in particolar modo durante la gravidanza e l’allattamento (es. ormoni feto- placentari che aumentano il sanguinamento gengivale, il vomito che favorisce la diminuzione del pH del cavo orale). (Figura 2)

Figura 2: Immagine esemplificativa di sanguinamento gengivale (Vedi immagini).

Fattori ereditari: I longilinei presentano un’incidenza di carie maggiore rispetto ai brachitipi, probabilmente per la conformazione dei mascellari che determina maggiore affollamento dei denti con conseguente difficoltà ad eseguire una corretta igiene orale.
Assume inoltre importanza la morfologia in quanto un dente con solchi profondi è più predisposto alla carie perché ha una maggiore ritenzione della placca.
Razza: La diversa incidenza delle lesioni cariose sembra essere condizionata più che dalla razza dai livelli socio-economici e dalle abitudini alimentari delle persone interessate. La razza negroide che assume elementi naturali ricchi di fibre e di maggiore consistenza mostra una minore incidenza di carie.
Al contrario le popolazioni bianche hanno maggior incidenza perché si nutrono di alimentazione ricca di carboidrati.

Patologie sistematiche: Le patologie caratterizzate da un’alterazione dell’equilibrio calcio fosforo come alcune endocrinopatie e i disturbi gastrointestinali tendono ad aumentare la predisposizione alla carie. Altri fattori di rischio sono: il fattore acqua e il clima. L’acqua come veicolo di calcio e fluoro riveste un ruolo importante per la prevenzione della carie. Infatti le popolazioni che vivono in luoghi con acqua ricca di fluoro hanno minor incidenza di carie. Inoltre il clima può incidere attraverso l’azione dei raggi UV sulla sintesi di vitamina D la quale a sua volta può influisce positivamente sul metabolismo del calcio, riducendo il fattore di rischio per la carie.

 

L’IMPORTANZA DELLA PLACCA NELL’ETIOPATOGENSI DELLA CARIE

La placca batterica è costituita da una frazione corpuscolata (batteri, cellule epiteliali sfaldate) e una frazione amorfa (glicoproteine salivari e zuccheri introdotti con la dieta), che nel tempo a causa di depositi dei sali di calcio e fosforo si trasforma in tartaro. Essa diviene visibile già dopo 24/48 ore dall’interruzione dello spazzolamento e si localizza maggiormente a livello dei colletti e delle superfici interprossimali del dente. L’evoluzione successiva della placca risulta essere condizionata sia dalla disponibilità di nutrimento che dall’ulteriore colonizzazione batterica. Infine col procedere della maturazione della placca si verifica la deposizione intra e extra cellulare di sali di calcio e fosforo provenienti dalla saliva, e di conseguenza alla trasformazione della placca in placca calcificata ovvero il tartaro (Figura 3).

Figura 3: Foto esemplificativa di deposizione di placca e tartaro (Vedi immagini).

I batteri presenti nella placca sono gram+, gram-, aerobi, anaerobi facoltativi, anaerobi obbligati. Tra tutti i batteri menzionati due in particolare sembrano svolgere un ruolo chiave per l’instaurarsi della carie: Streptococcus Mutans e Lactobacillus Acidophilus.
In particolare, il primo è in grado di produrre acido lattico, acetico, piruvico, durante processo di fermentazione dei carboidrati alimentari, con una diminuzione di pH tale da portare alla dissoluzione della componente minerale dei tessuti duri del dente con formazione della lesione cariosa iniziale. Il Lactobacillus acidophilus è invece responsabile della progressione della lesione verso la formazione di una cavità vere e propria.
Ancora una volta l’ospite gioca un ruolo importante nel contrastare la progressione della carie, attuando alcuni meccanismi di contenimento della placca neoformata.

Le difese dell’organismo ospite contro la placca si dividono in: aspecifiche e specifiche.

– Per difese aspecifiche ci riferiamo al potere tampone della saliva (fosfato e bicarbonato-acido carbonico) e ad alcune macromolecole in essa contenute, quali lattoferrina lisozima e il sistema lattoperossidasi-tiocianati.
– Le difese specifiche sono rappresentante dagli anticorpi che sono presenti nel cavo orale trasportati dal secreto salivare o dal fluido sulculare.
Un’ulteriore difesa contro i batteri della placca è data dalle cellule immunocompetenti quali leocociti polimorfonucleati neutrofili, macrofagi e linfociti.

 

PROFILASSI DELLA CARIE DENTARIA

Igiene orale: Una corretta igiene orale mira all’allontanamento dal dente degli agenti cariogeni locali rappresentati dalla placca microbica e dai residui alimentari.
L’igiene orale viene effettuata usando mezzi meccanici e chimici. Tra i meccanici il mezzo più efficace per allontanare la placca è lo spazzolino, utilizzato in associazione con il filo interdentale per una più accurata pulizia degli spazi interprossimali.
Per mezzi chimici ci riferiamo alla clorexidina che ha una spiccata attività antibatterica e una lunga durata di azione perché è assorbita dalle proteine salivari e dell’idrossiapatite.

Profilassi alimentare: L’azione degli zuccheri è tanto più dannosa quanto più permangono nel cavo orale. A parità di composizione chimica, sono più nocivi gli zuccheri introdotti con alimenti solidi, quali cioccolata, marmellata e caramelle, rispetto a zuccheri ingeriti allo stato liquido.

Fluoroprofilassi: Il fluoro può essere somministrato: con l’assunzione di acqua fluorata, mediante compresse, col sale, il latte, con alimenti come pesce azzurro e the.
Nel caso di somministrazione di fluoro in compresse, bisogna porre attenzione al dosaggio utilizzato per evitare una patologia da eccesso di fluoro (fluorosi). È bene ricordare che la somministrazione di fluoro per via generale è valida fino a 12 anni ovvero solo durante il processo di istogenesi dei tessuti duri del dente.
Per la fluoroprofilassi topica nelle epoche successive si intende l’uso di colluttori a base di fluoruro di sodio e paste dentifrice.

Applicazione di sigillanti: I sigillanti sono resine estremamente fluide che possono essere introdotte nelle fossette e nei solchi di premolari e molari per evitare che si formi la placca microbica.

Visite di controllo: Le visite di controllo assumono importanza nella profilassi e vanno effettuate almeno ogni 4/6 mesi, in modo da trattare precocemente la carie ed evitare così lesioni dentarie e parodontali più gravi.

IMMAGINI